HISTORIA CLINICA. REBECA
HISTORIA CLÍNICA
¿QUÉ ES?
La historia clínica se puede definir como un documento donde se recoge la información que procede de la práctica clínica relativa a un paciente, y donde se mencionan todos los procesos a los que ha sido sometido. Este documento forma parte importante en la atención adecuada e integral del paciente.
PARTES.
- - Identificación del paciente.
- - Problema principal o motivo de consulta.
- - Enfermedad actual o anamnesis próxima.
- - Antecedentes o anamnesis remota.
- - Revisión por sistemas.
El plan de tratamiento forma parte del historial clínico de un paciente. El historial médico recoge todos los datos relativos al paciente, desde la anamnesis, en la que se incluyen datos personales del paciente, hasta los planes de tratamiento que el paciente ha seguido a lo largo del tiempo.
- Recopilación de la información médica de un paciente en formato digital (electrónico) que se guarda en una computadora. Una historia clínica electrónica incluye información sobre los antecedentes de salud de un paciente (como diagnósticos, medicamentos, pruebas, alergias, vacunaciones y planes de tratamiento).
La Historia Clínica Digital del Sistema Nacional de Salud (HCDSNS) tiene como finalidad garantizar a ciudadanos y profesionales sanitarios el acceso a la documentación clínica más relevante para la atención sanitaria de cada paciente. Se incluye documentación que se encuentre disponible en soporte electrónico en cualquier lugar del SNS, asegurando a los ciudadanos que la consulta de sus datos queda restringida a quien esté autorizado para ello.
Puede encontrarse tanto en papel como electrónicamente.
NORMAS PARA EL REGISTRO DE LA HISTORIA CLÍNICA.
La propia Ley 41/2002 reconoce la Historia Clínica como el lugar apropiado para dejar constancia de las diversas vicisitudes por las que discurre la relación asistencial cuando establece que la información se proporcionará, por regla general, verbalmente dejando constancia en la Historia.
La evolución de la historia clínica se debió a cambios en la mentalidad y creencias de la gente, pasando de pensar que las enfermedades eran un castigo divino, a ver que se deben a fenómenos naturales. También influyó la mayor cualificación de los médicos: dejaron de ser aprendices sin estudios para convertirse en personas con formación universitaria y preparación práctica. Los avances tecnológicos jugaron un papel importante en la evolución de la historia clínica: la invención de aparatos para diagnosticar y detectar síntomas ayudó a elaborar historias clínicas más detalladas y precisas.
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