HISTORIA CLINICA LUCIA EXTREMERA SERRANO

 HISTORIA CLÍNICA 

¿QUE ES?

Es el conjunto de documentos que contiene los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial (Ley 41/2002) (3) Referenciar como el resto de la bibliografía La naturaleza de los datos que puede contener debe asegurar la confidencialidad de su contenido y, por tanto la intimidad de la persona a la que hace referencia la información, siendo obligatorio registrar todos los datos del curso clínico y de la respuesta del paciente al tratamiento desde su ingreso hasta el alta. Constituye una prueba legal ante un tribunal de justicia y su contenido esta regulado en la Ley 41/2002(3). 

¿CUALES SON SUS PARTES?

Identificación y datos del paciente

En este punto se debe indicar quién es la persona que acude a la consulta. Sus nombres y apellidos completos, cédula de identidad y edad.

Motivo de la consulta

Describe por qué el paciente acude a la cita con el especialista. Cuál es la dolencia que presenta, el malestar que siente en ese momento o sintió en días anteriores. Especificando la parte del cuerpo que está convaleciente. Debe explicar brevemente la problemática, para así llegar al diagnóstico y determinar los próximos pasos, que puede implicar referir a otro médico.

Responder el cuándo inició, cómo inició, de qué manera se ha desarrollado la patología. Si ha recibido algún tratamiento y su eficacia hasta el momento de la consulta.

Enfermedad actual

Es una de las partes de la historia clínica más importantes. Fundamental, porque aquí se explica los síntomas que ha presentado la persona. Todo lo ocurrido se anota de forma organizada. Luego, el médico estudia lo que tiene y deja constancia en la ficha (que debe estar correctamente identificada) incluyendo aquellas manifestaciones que también debió notarse y aún no aparecen.

El relato tiene que estar bien preparado, separado por párrafos y ser fácil de entender.

HISTORIA CLÍNICA ELECTRONICA

Recopilación de la información médica de un paciente en formato digital (electrónico) que se guarda en una computadora. Una historia clínica electrónica incluye información sobre los antecedentes de salud de un paciente (como diagnósticos, medicamentos, pruebas, alergias, vacunaciones y planes de tratamiento). Todos los proveedores de atención de la salud a cargo de un paciente pueden ver y usar las historias clínicas electrónicas para ayudarlos a dar recomendaciones acerca de la atención del paciente. También se llama HCE e historia clínica digital.

ESTADO ACTUAL DE LA HISTORIA CLÍNICA

La historia clínica podemos encontrarla de forma digital o en papel, el formato digital es mas accesible y nos permite proporcionar una buena asistencia sanitaria.

Se deben guardar copias en papel al menos cinco años desde el alta de cada proceso asistencial según la ley 41/2002

NORMAS PARA REGISTRAR LA HISCLINICA TORIA 

Registro veraz: lo que se escribe es cierto y nunca se registrará algo que no se haya realizado.

Completo: se deben anotar los principales datos de la situación clínica y la atención sanitaria; no debe omitirse información relevante ni hay que olvidar anotar lo que se ha hecho.

Claro y legible: evitando el uso de abreviaturas y términos confusos; si está escrito a mano, debe ser con tinta y con letra que se entienda bien.

Identificación y fecha: debe constar la identificación de quien escribe y la fecha en la que se hace cada anotación

CONCLUSIONES

La historia clínica electrónica es una forma muy practica y accesible de acceder a la historia clínica y de ahorra espacio y papel, la historia clínica tradicional es mas fácil de perder.

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