HISTORIA CLÍNICA E HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA-ALBA
Historia clínica
Concepto
La historia clínica es el conjunto de documentos relativos al proceso de asistencia y estado de salud de una persona realizado por un profesional sanitario.
Es el fruto de la relación entre los profesionales de los servicios sanitarios y los usuarios, y es, sin duda, desde el punto de vista deontológico, el elemento principal de la relación médico-paciente/persona.
Aspectos legislativos de la historia clínica en España
La Ley General de Sanidad 14/1986, de 25 de abril, reconoce el derecho del paciente a que quede constancia por escrito de todo su proceso, en una historia clínica, así como a recibir un Informe de Alta al finalizar su estancia hospitalaria. La historia clínica se identifica por un número único que permite su recuperación rápida en caso de un siguiente proceso asistencial, cause ingreso o no. Debe estar a estos efectos, en un Archivo Central y no debe ser sacado del Centro Hospitalario.
Origen e inicio de la historia clínica
El elemento fundamental en la historia clínica es la persona o paciente. Se origina la historia clínica con el primer contacto que se establece con el sistema sanitario, bien sea por enfermedad o cualquier tipo de control o inicio de un proceso. El nacimiento de un niño marcaría el punto de inicio de la historia clínica de esa persona en el momento en el que contacta con su pediatra y que supondría una recogida de datos (sexo, peso, talla, valoración tras el parto, etc.) más una primera exploración, no hablando aún de paciente.
A nivel hospitalario la historia clínica se origina ante el estudio y atención del paciente por una determinada patología, como un traumatismo, una fiebre o un dolor, o el inicio del seguimiento de un proceso, como por ejemplo el embarazo, en ambos casos pudiendo causar ingreso hospitalario o no.
Desde el punto de vista histórico, se observa un giro desde los inicios de la historia clínica en el siglo XIX con la recogida de la vida del paciente como condicionante de la patología, pasando por el inicio del siglo XX con la introducción de la historia clínica para cada paciente en el St. Mary´s Hospital por los hermanos Mayo, hasta la extensión en los años 80 de este modelo de recogida y agrupamiento de información en atención primaria. En la actualidad, la historia clínica es el elemento fundamental de trabajo en la práctica clínica, y la historia clínica informatizada facilita de forma importante la labor asistencial.
Contenido de la historia clínica
Los contenidos mínimos de la historia clínica que define la Ley son:
La documentación relativa a la hoja clínico estadística.
La autorización de ingreso.
El informe de urgencias.
La anamnesis y la exploración física.
La evolución.
Las órdenes médicas.
La hoja de interconsulta.
Los informes de exploraciones complementarias.
El consentimiento informado.
El informe de anestesia.
El informe de quirófano o de registro del parto.
El informe de anatomía patológica.
La evolución y planificación de cuidados de enfermería.
La aplicación terapéutica de enfermería.
El gráfico de constantes.
El informe clínico de alta.
Funciones y usos de la historia clínica
La función principal de la historia clínica es la clínico-asistencial y deriva del motivo por el que se genera: la necesidad de tener agrupada toda la información sobre una persona, necesaria para el tratamiento o prevención de la enfermedad.
Otras actividades que se llevan a cabo en base a la historia clínica son:
— Docente: la formación práctica de los profesionales sanitarios pasa por el manejo de la historia clínica.
— Investigación clínica: los diferentes estudios clínicos están basados en la información recogida en la historia clínica, tanto retrospectivos como prospectivos; con la autorización del paciente en su caso y con constancia documental en la propia historia.
— Judicial: a veces tanto el mismo proceso patológico como la actividad asistencial por él generada requieren la intervención judicial, siendo la historia clínica el elemento básico de investigación.
— Epidemiológica: los estudios epidemiológicos, además de la información que directamente se transmite a los respectivos centros, basan sus fuentes de datos en la historia clínica.
— Control de calidad: el análisis de la actividad asistencial y la propuesta de mejoras en la misma nace del estudio del grado de cumplimiento de objetivos reflejado en la historia clínica.
— Gestión y administración: el control de la actividad sanitaria requiere tener una base de estudio y análisis de donde sacar conclusiones para la adecuada administración de recursos y planteamiento de planes y objetivos, ésta base de trabajo la proporciona la historia clínica.
Historial clínico electrónico
En la actualidad desde cualquier dispositivo con conexión a Internet podemos solicitar citas presenciales o telefónicas con nuestro profesional de referencia en Atención Primaria, mejorando así la accesibilidad y mejorando o anular las citas con facilidad.
Bajo mi punto de vista, gracias a las nuevas tecnologías el historial clínico se hace de manera electrónica. Debido a que utilizando el ordenador será más eficaz y para evitar disputas y denuncias gracias a las copias de seguridad de los ordenadores, no perderemos los datos de los pacientes
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