Historia clínica (Sunia)

 La historia clínica es una recopilación de informaciones que hace un especialista de salud sobre un paciente, con el fin de conocer su estado actual. Para ello, realiza un interrogatorio, exámenes físicos y estudios de laboratorio. El historial clínico deberá incluir los siguientes datos: Datos de identificación del paciente. Datos clínico-asistenciales que vayan generándose en el curso de la asistencia, que se pueden estructurar como máximo, en función del tipo de asistencia, de la siguiente forma: a) Antecedentes de interés.

Tipos de historia clínica que existen en la actualidad son:

• De emergencia (Parte de urgencias): Se realiza durante una emergencia médica.

• De consulta: El modelo más habitual es el historial que se realiza en la consulta del médico.

• De hospitalización: Historial que se realiza durante la estancia en el hospital del paciente.

La historia clínica tiene como finalidad primordial recoger datos del estado de salud del paciente con el objeto de facilitar la asistencia sanitaria.

Podrán acceder a la información contenida en la historia clínica, en los términos previstos en la Ley: 1) El usuario. 2) El Equipo de Salud. 3) Las autoridades judiciales y de Salud en los casos previstos en la Ley.

5 Beneficios de las Historias Clínicas Electrónicas o Expedientes Clínicos Electrónicos, para Hospitales

• Historias Clínicas Accesibles en Tiempo Real.

• Apoyo a la Seguridad y Privacidad del Paciente.

• Mejoramiento de Seguridad y Atención al Paciente.

• Eficiencia Médica y Ahorro en Costos de los Centros de Salud.

La historia clínica debe conservarse por un periodo mínimo de 20 años contados a partir de la fecha de la última atención.

La historia clínica electrónica

La historia clínica electrónica, también denominada historia clínica informatizada o historia clínica digital, es el registro mecanizado de los datos sociales, preventivos y médicos de un paciente, obtenidos de forma directa o indirecta y constantemente puestos al día.

Se podría acceder a la historia clínica digital Por Internet Ingresando al botón “Iniciar trámite en línea”, con cédula y lector o con la identidad digital que corresponda. Hacer clic en Mi Historia Clínica Digital. Si entras por primera vez, se acepta el Aviso legal. Se ingresa a la pestaña Accesos y permisos.

La historia clínica electrónica supone incorporar las Tecnologías de la Información y la Comunicación (TIC) en el núcleo de la actividad sanitaria. Esto trae como consecuencia que la historia deje de ser un registro de la información generada en la relación entre un paciente y un profesional o un centro sanitario, para formar parte de un sistema integrado de información clínica.

Debe integrarse toda la información multimedia que se utiliza en la práctica clínica. Almacenar adecuadamente esta información, hacerla amigablemente accesible, difundirla de forma adecuada a los posibles usos y con las garantías debidas (consentimiento, confidencialidad, seguridad y demás requisitos), y recibirla y reutilizarla en la forma más conveniente es un proceso todavía en potencia.

Conclusión: La historia clínica, es el documento médico legal más utilizado, debido a que permite valorar al paciente en estado actual, para poder hacer un diagnóstico y poder llevar a cabo la continuidad del tratamiento del paciente.