HC Raúl

Historia clínica

Es un documento que recoge una relación ordenada de los antecedentes clínicos de un paciente y de otros datos obtenidos mediante interrogatorio, observación y otros exámenes complementarios con el fin de conseguir un diagnóstico correcto y determinar un tratamiento de la enfermedad que padece. Es un documento confidencial que se puede realizar en formato electrónico o en papel.

 

Las partes de la historia clínica son:

Identificación del paciente

Motivo de consulta

Enfermedad actual

Antecedentes médicos del paciente

Tratamiento

La historia clínica electrónica, también denominada historia clínica informatizada o historia clínica digital, es el registro mecanizado de los datos sociales, preventivos y médicos de un paciente, obtenidos de forma directa o indirecta y constantemente puestos al día.

La historia clínica se realiza mediante un interrogatorio conducido al paciente en la que de forma educada se van recogiendo todos los datos del paciente para así tener sus datos de filiación y realizar posteriormente la anamnesis.

Resulta de vital importancia poder contar con una buena historia clínica para ejercer una actividad profesional de calidad ya que:

– La HC permite a los profesionales contar con los datos del paciente, de su enfermedad, de los estudios e intervenciones realizadas, tratamientos prescritos, etc., para poder ofrecer una asistencia sanitaria de calidad.

– Los documentos que conforman la HC estarán agrupados en un mismo espacio físico o digital y ordenados de tal manera que permita al facultativo un acceso rápido a la información. Así se puede realizar el diagnóstico con mayor rapidez.

La HC en un documento privado y confidencial. Los datos relacionados con la salud se consideran en nuestras normas legales (Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal) como “especialmente protegidos”. Contiene información reservada que se confía al personal sanitario para hacer posible la atención, por lo que el acceso a estos datos queda limitado al paciente y a los profesionales que le asisten. La confidencialidad es un derecho del paciente y es obligación del personal sanitario que le atiende guardar el secreto profesional. (Ley 41/2002). Pero el deber del secreto no es absoluto, sino que tiene una serie de límites.

Para registrar la historia clínica se deben de seguir una serie de normas tales como:

Registro veraz: lo que se escribe es cierto y nunca se registrará algo que no se haya realizado.

Completo: se deben anotar los principales datos de la situación clínica y la atención sanitaria; no debe omitirse información relevante ni hay que olvidar anotar lo que se ha hecho.

Claro y legible: evitando el uso de abreviaturas y términos confusos; si está escrito a mano, debe ser con tinta y con letra que se entienda bien.

Identificación y fecha: debe constar la identificación de quien escribe y la fecha en la que se hace cada anotación.

 

 

Conclusiones

Hoy en día no todo el mundo utiliza la historia clínica electrónica ya que es una tarea difícil de convertir las historias clínicas de todos los pacientes hechos en papel en formato electrónico. La historia clínica es un documento confidencial que identifica al paciente.